- Tratamientos de alta complejidad: Fertilización asistida

FIV- ET
FERTILIZACIÓN IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA

Es la técnica madre de este tipo de tratamientos.

En esta técnica, la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio no natural como es el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan como promedio unos 200.000 espermatozoides alrededor del óvulo y unos de ellos logra penetrar el óvulo dando lugar a la fecundación.

Así se forman los embriones que luego se transferirán al útero por medio de diferentes catéteres, mediante un sencillo e indoloro proceso.

Como ya hemos comentado anteriormente ésta técnica se desarrolló para aquellas parejas que no se embarazaban por tener problemas en las Trompas de Falopio. Sin embargo, con el paso del tiempo se extendió su uso a otros pacientes con patologías de diversas índoles.

Por ejemplo se han tratado y por ende logrando el embarazo en casos de endometrosis, problemas inmunológicos, factores masculinos, esterilidad sin causa aparente, etc. y se han ido incorporando otras técnicas y procedimientos, a saber: Criopreservación de embriones, micromanipulación, recuperación de espermatozoides, cocultivo, el assisted hatching, diagnóstico genético preimplantacional, congelación de óvulos, etc.

Pasos para una FIV

Paso uno - Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación
Paso dos - Recuperación de los ovocitos 
Paso tres - Fertilización y cultivo embrionario
Paso cuatro - Transferencia embrionaria
Paso cinco   - Mantenimiento de la fase lútea

(Todos estos puntos vamos a ir desarrollando a continuación).  


Paso Uno: Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación:

Inicialmente se realizaban las Fertilizaciones In Vitro (FIV) durante los ciclos espontáneos, pero, en la actualidad se ha comprobado que se obtienen mejores resultados cuando se estimula la producción de óvulos para poder extraer un buen número. El deseo del especialista es optimizar las chances de embarazo en cada intento de FIV, por lo que le suministrará medicación específica para desarrollar varios folículos.

Tener varios folículos y varios embriones dará mayores expectativas de que al menos uno logre implantarse correctamente. Este suministro se denomina Hiperestimulación ovárica controlada, se realiza con estrictos controles para evitar posibles complicaciones.

Para la Hiperestimulación se utilizan diferentes drogas. Comúnmente se utilizará primero un medicamento llamado Análogo de GnRH. Esta droga al ser administrada por cierto período prolongado, logra que disminuyan los valores de hormonas que produce la propia mujer, lo que permite manejar el ciclo mediante otras hormonas que se indicarán. El análogo del GnRH por lo general se comienza a dar en el ciclo anterior a la fertilización día tras día  hasta el día de la aspiración de los óvulos.

Una vez que la mujer menstrúa se le indica que reciba diariamente las hormonas que estimulan la ovulación. Para ello hay diferentes medicamentos y esquemas posibles.

Los mejores resultados en general se consiguen cuando se utilizan esquemas que usan solamente FSH recombinante. No todas las pacientes seguirán el mismo esquema ya que  varía según la edad, niveles hormonales, respuestas previas, etc.

Cerca del día 8 la paciente se realizará la primera ecografía transvaginal y quizás análisis hormonales. Viendo los resultados se conocerá la respuesta de los ovarios y por lo tanto, orientará en la necesidad o no de ajustar las dosis de medicación.

Día a día la mujer sigue recibiendo estímulo hormonal y esto hace que los folículos crezcan. adecuadamente. Cuando por ecografía se observa que dichos folículos ya están maduros y que los óvulos en su interior están listos para salir, se indica la aplicación de otra hormona (HCG), lo que termina el proceso de maduración. De 34 a 38 hrs. después de la aplicación de la HCG se procede a aspirar los folículos.

Cabe la aclaración que en algunos casos las pacientes no desean correr el riesgo de un embarazo múltiple y los efectos de la hiperestimulación y optan por no recibir hormonas adicionales. Estos ciclos se denominan "espontáneos o ciclos naturales". Estas pacientes solo monitorean el crecimiento de un único óvulo.

Paso Dos: Recuperación de los ovocitos:

En principio los ovocitos se recuperaban o extraían por punción de folículos. Esto podía hacerse por Laparoscopía lo que implicaba internación y anestesia general.

A la fecha este proceso se hace por vía transvaginal guiado por ecografía. La ventaja de hacerlo así es que es muchísimo más rápido, ambulatorio, con anestesia local y todo esto acelera el proceso de recuperación.

¿Cómo se hace?

El doctor aplicará una anestesia local y usará para "ver" un transductor ecográfico vaginal que en su extremo tiene un guía de punción por donde pasará la aguja. Con este sistema irá visualizando folículos, los punzará y los aspirará. Ese material recogido es enviado de inmediato al Biólogo quien cuidadosamente examinará la muestra y dirá si lo aspirado es de calidad suficiente o no.

Este proceso se repite con todos los folículos, unos 8 0 9 promedialmente... y la aspiración dura unos 30 minutos. No en todos los folículos se recuperan óvulos. No todos los óvulos recuperados estarán maduros para ser fecundados, la inspección debe ser cuidadosa. Esto es bueno tenerlo presente porque no siempre la cantidad de óvulos que se ve en las ecografías en los días previos coincide con lo que se aspira.

Paso Tres: Fertilización:

Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican según el grado de madurez que posean.

Ese mismo día es esposo llevará una muestra de su semen (o se utilizará de donante en caso de ser necesario) y esa muestra será mejorada en el laboratorio con una técnica llamada Swin Up o Gradientes de Percoll (ver sección llamada Glosario de términos). Esta técnica separa los espermatozoides móviles. Los espermatozoides procesados se incuban junto a los óvulos en la estufa a la misma temperatura corporal de la mujer.

Luego de unas 18 horas se revisan los óvulos para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilización es la presencia de pronúcleos, uno masculino y uno femenino.

Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante  48 a 72 horas. Durante ese margen de tiempo, el óvulo fecundo se dividirá en un embrión multicelular.

Paso Cuarto: Transferencia embrionaria:

La transferencia embrionaria es un procedimiento importantísimo pero a la vez muy simple. Es un procedimiento que se realiza de forma ambulatoria y no se necesita anestesia alguna.

Los embriones seleccionados serán cargados en un catéter blando que se introduce por el cuello del útero, para luego ser depositados en el interior de la cavidad uterina.

Por lo general se suele transferir 3 días después de la recuperación de óvulos. 

En cuanto a la cantidad de embriones a transferir no hay mucho consenso... En algunos países se limita la cantidad por ley. Generalmente dependerá de la calidad de los embriones, la edad y patología de la mujer, etc., pero se suelen transferir entre 2 y 4 embriones.  

Paso Cinco: Mantenimiento de la Fase Lútea:

¿Qué es la fase lútea?. Se le llama fase lútea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la fecha de ovulación.

Esta fase es importante ya que es cuando el endometrio se prepara para acoger al embrión. Ésta preparación se da gracias a una hormona llamada: Progesterona.

En las pacientes que han recibido durante la fase folicular (antes de ovular), el análogo de GnRH, los niveles de progesterona suelen ser bajos, por lo que se indica suplementos como geles de aplicación vaginal, óvulos vaginales o inyectables de la hormona.

Unos 14 días después de ser transferidos y si la mujer no ha menstruado se hará un test de embarazo.

Como es de esperar en esta etapa la pareja sufre una gran ansiedad, por lo que es conveniente tratar de practicar actividades que les distraigan y les permitan llevar una vida lo más tranquila posible.

Los Resultados:

Las tasas de embarazo de éstas técnicas son muy variables. Principalmente varían por la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, la calidad de los óvulos, el número de embriones a transferir, la calidad espermática, etc.

Globalmente, las tasas de embarazo por FIV son aproximadamente de un 25% por cada ciclo llegando a lograr más de una 70% tras 4 intentos. No debemos olvidar que los porcentajes de las parejas que logran un embarazo naturalmente es de 20 a 30% por ciclo lo que casi equipara a las parejas infértiles en posibilidades con las fértiles cuando utilizan estas técnicas.

Usted debe considerar que las tasas de éxito de los centros que se especializan en estas técnicas varían substancialmente, por ello, antes de decidirse por una cínica en particular haría bien en solicitar información sobre tasas de éxito.

No obstante otras parejas necesitarán incorporar técnicas especiales como ICSI, le invitamos a leerlo en el siguiente artículo.

                                           

- Tratamientos de baja complejidad: Inseminación artificial

De baja complejidad,

-         Inseminación intrauterina o Inseminación Artificial

Es una técnica sumamente sencilla que en su  esencia es el depósito de los espermatozoides en forma no natural en el  útero en el momento de la ovulación, a fin de aumentar las probabilidades de aumentar las chances de embarazo.

En general la inseminación intrauterina o inseminación artificial es la técnica que se propone en primera instancia a las parejas que consultan por infertilidad y presentan:

-         Integridad anatómica de al menos una trompa de Falopio.

-         Buena concentración de espermatozoides móviles.

Indicaciones ideales para Inseminación Artificial:

-         Alteraciones de Espermograma

-         Dificultades Coitales

-         Alteraciones del cuello del Útero (moco cervical hostil)

-         Endometriosis leve

-         Factor inmunológico con bajo título de anticuerpos

-         Alteraciones ovulatorias

-         Esterilidad sin causa aparente

¿Qué pasos conlleva una Inseminación artificial?

Primeramente el especialista evalúa los resultados de los exámenes indicados. Luego si todo ha dado dentro de los parámetros esperados, se procede a estimular la ovulación y se monitorea con ecografías el crecimiento de los folículos y el endometrio. Luego se aplica la HCG. Acto seguido el hombre entrega en el laboratorio su muestra, y ésta es procesada y mejorada. En el consultorio se realizará minutos después la inseminación solicitándole a la mujer se quede un mínimo de 30 minutos recostada en la camilla.

La transferencia del semen no es en absoluto dolorosa, se puede comparar a cualquier examen de rutina como es el PAP o una simple revisación. Es decir, algo molesto, más no doloroso.

 

Estimulación de la ovulación y monitoreo ecográfico

Algunas pacientas optan por no realizar una estimulación de su ovulación y mediante ecografías van siguiendo el crecimiento del o los folículos y así continúan hasta concluir el tratamiento.

Pero numerosos estudios han llegado a la conclusión de que se tienen mejores resultados cuando la Inseminación se realiza con estímulo hormonal para lograr desarrollar varios folículos. Se usan esquemas de estimulación moderados con el objeto de evitar desarrollar más folículos de los necesarios y mermar el riesgo de embarazo múltiple.

Para estimular hormonalmente la ovulación de la mujer, a partir del día 3 o 4 del ciclo se administra medicación a bajas dosis y se hacen ecografías seriadas. Éstas permiten ver cuantos folículos se están desarrollando, su tamaño y programar la fecha de la inseminación. Por lo general, si el especialista nota que se están desarrollando más de 4 o 5 folículos de buen tamaño se cancela el ciclo por el riesgo de embarazo múltiple e hiperestimulación ovárica.

Aplicación de HCG

Cuando se ve que los folículos han alcanzado un tamaño apropiado se aplica una inyección (HCG) que lo que hace es terminar de madurar el folículo y provoca la ovulación. Por lo tanto unas 24 a 36 horas después de aplicada la inyección se hace la inseminación.

Recolección de la muestra de semen y su preparación

El esposo llevará idealmente entre 3 y 5 días de abstinencia no más, y de ser posible por masturbación obtendrá su muestra la que entregará rotulada siguiendo las indicaciones del laboratorio. Es importante que la muestra si fue extraída en su casa, viaje lo más calentita posible, a temperatura corporal (tal vez sería bueno colocar el frasquito dentro del bolsillo de la chaqueta, dentro de la mano para transferirle calor natural). Esa muestra no puede estar más de una hora fuera del laboratorio. En muchos casos las clínicas cuentan con un cubículo preparado para obtener la muestra y se evitan los traslados. (Este mismo consejo se aplica para los Espermogramas).

Esa muestra una vez entregada será procesada para separar los espermatozoides de buena calidad de los que no lo son con una técnica llamada Swim Up, Gradientes de Percoll, etc.

Inseminación

La muestra ya preparada y lista es llevada al consultorio y el especialista tomará una delgada cánula para introducir los espermatozoides en la cavidad uterina. Este proceso es muy rápido e indoloro. Psicológicamente está comprobado que en ese momento la presencia del hombre dentro del consultorio con su pareja, hace que este proceso se sienta de modo más natural… traer un hijo al mundo es como para cualquier pareja un tema de dos y no importa por que vía se haga.

El proceso es ambulatorio, tras un breve reposo en el consultorio la mujer retomará sus actividades normalmente. Unos catorce días después de la inseminación la paciente efectúa un análisis de subunidad beta en sangre para conocer si el resultado ha sido positivo.

Ventajas y Desventajas

La ventaja principal es que es indoloro, de bajo costo y relativamente sencillo. Como desventaja son los riesgos mínimos de embarazos múltiples e hiperestimulación ovárica. Otra desventaja es lo variables que son los resultados dependiendo de las diferentes indicaciones.

Resultados

Son variables que principalmente dependen de la edad de la mujer, la causa de la esterilidad, pero globalmente diríamos que la tasa de embarazo por ciclo es de un 13% promedialmente y en un acumulado de 6 ciclos 50%.

Inseminación con semen de donante

Cuando el varón presenta enfermedades hereditarias o incapacidad para producir espermatozoides entre otras, se procederá a proponer ésta técnica. La primera norma que rige ésta técnica es el anonimato tanto del donante como de los receptores.

Los donantes previamente son sometidos a rigurosos análisis: exploración general, sangre, semen, enfermedades de transmisión sexual, evaluación genética, etc.

¿Como se elige al donante? La elección se hace según las características del varón. Se elige un donante de igual grupo sanguíneo y similares características físicas. El resto del proceso será igual, se preparará a la mujer de igual manera y en el momento en que esté ovulando se le transferirá el semen de donante anónimo tal como si fuera el de su pareja.

                                   

- Qué es son las técnicas de Reproducción Asistida?

Por lo general se suelen utilizar cuando por otros medios (naturales, médicos o quirúrgicos) no se ha podido solucionar un problema y no se logra el embarazo.

Se denomina técnicas de reproducción asistida (TRA) a todas aquellas técnicas mediante las cuales se trata de aproximar en forma artificial a las gametas femeninas (óvulos) y masculinos (espermatozoides) con el objetivo de favorecer el embarazo. Las primeras técnicas de reproducción asistida fueron desarrolladas para el tratamiento de casos de infertilidad masculina, como problemas coitales o baja movilidad de espermatozoides asistiendo al depósito de los mismos en la vagina.

Estas técnicas de inseminación vaginal fueron luego relegadas por las inseminaciones cervicales e intrauterinas, a fin de aproximar más a los espermatozoides a los óvulos.

Sin embargo, se asocia normalmente la reproducción asistida con las técnicas de fertilización in vitro. En estos procedimientos el proceso de fertilización se lleva a cabo fuera del cuerpo ("in vitro", en vidrio). 

Clasificación de los tratamientos:

- De baja complejidad

- De alta complejidad 

Ambos se desarrollan en el siguiente tema.

- Abortos recurrentes

Los abortos espontáneos durante el primer trimestre del embarazo no son infrecuentes.

Se calcula que aproximadamente que se pierde el 15% de los embarazos clínicos (aquellos que fueron diagnosticados por ecografía).

La mayoría de la parejas que han perdido un embarazo logran un nuevo embarazo y nacimiento sin mayores dificultades.

Sin embargo, un porcentaje de parejas tienen abortos en forma repetida. Las causas de éstas pérdidas pueden ser varias.
La más frecuente la mala constitución de los cromosomas del embrión. Esto se puede deber a que algunos de los progenitores presente una alteración genética que originan gametas (espermatozoides y óvulos) anómalas y como consecuencia el embrión no logra desarrollarse correctamente.
También pueden haber anomalías en la cavidad uterina, (defectos anatómicos, fibromas, adherencias, etc.) que impidan el normal crecimiento del embrión. Algunas mujeres además pueden tener incompetencia en su cuello uterino, lo que favorece las pérdidas embrionarias.

Otra razón son las infecciones crónicas que pueden generar un ambiente desfavorable para el crecimiento del embrión. En otras situaciones, la mujer presenta un nivel de hormonas menor al esperado para hacer viable el embarazo.

Actualmente se conoce que pueden existir factores inmunológicos por los que la mujer rechaza los embriones.
Todos estos factores serán necesario estudiar cuando la pareja ha perdido 2 o 3 embarazos. Otro factor a descartar es la presencia de trastornos sanguíneos como por ejemplo la Trombofilia. Sin duda muchas parejas que sufren abortos sin causa aparente recurren a técnicas de fertilización a fin de aumentar las posibilidades de éxito.

                                          

- Glosario de términos del Blog

Glosario de términos comunes en el Blog, en orden alfabético: 

Aborto: expulsión espontanea o extracción del embrión o feto en sus estados tempranos (antes de que pese 500gr.)

Agenesia: ausencia de un órgano (ej: ovario) por falta de su desarrollo durante la vida fetal.

Amenorrea: ausencia de la menstruación.

Análogo de GnRH: medicamento con una estructura similar al GnRH, que al ser administrado, actúa sobre la hipófisis estimulando la liberación de gonadorfinas FSH y LH . Su administración continua produce la descarga de todo el contenido de FSH y LH por parte de la hipófisis , de manera tal que el organismo deja de tener estas hormonas . Se utiliza en reproducción asistida para controlar la estimulación con gonadorfinas administradas al paciente.

Anovulación: ausencia de ovulación.No es lo mimo que amenorrea. la menstruación puede ocurrir aunque exista una anovulación.

Astenozoospermia: disminución de la movilidad espermática.

Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado.

Blastocito: estado del embrión en el momento en que se implanta.

Citrato de Clomifeno: es un medicamento que se utiliza para la estimulación de la ovulación y de la espermatogénesis. actúa sobre el hipotálamo y la hipófisis incrementando la producción de FSH y LH

Congénito:característica o defecto presente en el nacimiento,adquirido durante el embarazo. puede o no ser hereditario ( genético ).

Criopreservación embrionaria: almacenamiento de embriones a temperaturas muy bajas (-196º C ) para su mantenimiento.

Cromosoma: estructura del núcleo de la célula donde se encuentra la información heredada. Normalmente en el humano hay 46 en cada célula. Las células germinales tienen la mitad 23.

Cuello uterino: también llamada cervix. es la parte mas baja del útero que protruye en la vagina, a través de la cual pasan los espermatozoides para alcanzar la cavidad del útero.

Cuerpo lúteo: estructura del ovario que se encuentra en la segunda mitad del ciclo menstrual(fase lútea). Produce principalmente Progesterona.

Doppler: estudio que se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo de los vasos, pudiendo detectar alteraciones como varicocele, o déficit de irrigación en la placenta.

Embarazo ectópico: embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina (ejemplo: trompas de falopio).

Endometrio: Capa interna del útero donde se implanta el embrión.

Epidídimo: Órgano del aparato reproductor masculino, ubicado al lado del testículo donde se almacenan los espermatozoides que salen de éste hasta el momento de la eyaculación.

Espermatogénesis: Proceso de formación de los espermatozoides. Consiste en una serie de divisiones y transformaciones celulares que duran aproximadamente 74 días.

Espermatozoide: Gameta masculina.

Estradiol: Una de las hormonas sexuales femeninas. Es producida principalmente por el folículo ovárico actuando sobre varios órganos (útero, sistema nervioso, hueso, etc.).

Fase Folicular: Primera etapa del ciclo menstrual (promedialmente los primeros 14 días) en que se desarrolla el folículo.

Fase Lútea: Segunda mitad del ciclo menstrual. Se inicia con la ovulación y finaliza con la aparición de la menstruación.

Fecundación: Penetración del óvulo por el espermatozoide y unión del material genético de cada uno, determinando la formación del embrión.

Fibroma: Tumor benigno del músculo del útero, suele formarse en mujeres mayores de 30 años.

Folículo: Estructura del ovario donde se produce el desarrollo del óvulo. Tiene la función de producir estradiol.

FSH (Hormona Folículo Estimulante): Es producida por la glándula hipófisis. Se encuentra tanto en el hombre como en la mujer. Se encarga de estimular la formación de los folículos ováricos y de los espermatozoides.

FSH Recombinante: Hormona folículo estimulante desarrollada por técnicas de ingeniería genética. De esta manera se sintetiza una hormona con un altísimo grado de pureza y sin contaminantes.

FSH Plasmática: Niveles en sangre de la hormona FSH. En la mujer estos niveles van cambiando a lo largo del ciclo sexual.

Gameta: Las células germinales masculinas (espermatozoides) y femenina (óvulo).

GnRH: Factor liberado por el hipotálamo para estimular la producción y liberación de las gonadotrofinas (FSH y LH).

Gónada: Glándula que fabrica las gametas, los testículos en el hombre y los ovarios en la mujer.

Gonadotrofinas: Son las Hormonas que estimulan las gónadas (ovarios y testículos). Ellas son la FSH y la LH.

Gradientes de Percoll: Técnica que se utiliza para separar los espermatozoides móviles de los inmóviles y de otras células.

HCG (Gonadotrofina Coriónica Humana): Es una hormona producida por el embrión. Se encarga de mantener el cuerpo lúteo para que produzca progesterona y por lo  tanto, mantenga el embarazo. La medición de ésta hormona en sangre es un indicio de embarazo.

Hipófisis: Glándula ubicada en la base del cerebro, encargada de producir varias hormonas, entre ellas las gonadotrofinas.

Hipoplasia uterina o útero infantil: Es la falta de desarrollo del útero.

Hipotálamo: estructura del sistema nervioso central que produce el GnRH encargado de regular el funcionamiento de la hipófisis.

Hormona: Producto de secreción de una glándula que es liberada a la circulación. Se distribuye ampliamente en el cuerpo pudiendo pudiendo tener acción sobre distintos órganos.

Idiopática: Término que se utiliza en medicina cuando no se encuentra la causa que justifique una afección (ej: infertilidad idiopática).

Implantación: introducción del embrión en el endometrio.

Laparoscopía: Estudio en el que se introduce una óptica (laparoscopio) para observar la cavidad abdominal.

LH (Hormona Luteinizante): Hormona producida por la hipófisis en ambos sexos. En el hombre actúa sobre el testículo para que produzca la hormona sexual masculina, testosterona. En la mujer es la hormona encargada de que se produzca la ovulación y de mantener al cuerpo lúteo para que produzca progesterona.

Menopausia: Cesación de los períodos menstruales.

Menstruación: Sangrado por la caída del endometrio que se produce ante la ausencia de embarazo.

Mioma: (ver Fibroma).

Moco Cervical: Secreción del cuello uterino que permite el ascenso de los espermatozoides.

Oligozoospermia: Número bajo de espermatozoides en el eyaculado.

Ovocito u Óvulo: Gameta femenina.

Ovario: Órgano sexual femenino donde se produce el óvulo y las hormonas sexuales femeninas (estradiol y progesterona).

Ovogénesis: Proceso de formación de óvulos.

Ovulación: Descarga del óvulo maduro. Generalmente se produce en la mitad del ciclo menstrual.

Progesterona: Hormona sexual femenina encargada de mantener al endometrio. Es producida por el cuerpo lúteo.

Prolactina: Hormona producida por la hipófisis. Se incrementa durante el embarazo para permitir la lactancia. El incremento en mujeres fuera de este período puede alterar la ovulación.

Próstata: Glándula masculina que rodea la primera porción de la uretra, cercana a la vejiga. Produce una secreción ácida que se junta con los espermatozoides para construir el semen.

Sinequia: Adherencia anormal entre estructuras. Por ejemplo, las sinequias uterinas se refieren a la alteración en la cavidad del útero por adherencias del endometrio.

Swim Up: Técnica de separación de espermatozoides móviles. En este procedimiento, el semen es colocado junto a un medio de cultivo. Luego de una incubación, los espermatozoides móviles se desplazan hacia la parte superior separándose del resto de la muestra.

Testículo: Gónada masculina encargada de formar los espermatozoides y las hormonas masculinas (testosteronas).

Testosterona: La hormona masculina más importante. Es producida principalmente por el testículo.

Trompa de Falopio: Órgano femenino donde se lleva a cabo la fecundación.

Tubo Seminíferos: Tubos intratesticulares donde se forman los espermatozoides.

Útero: Órganos femenino donde se aloja el feto hasta el nacimiento.

Vesícula Seminal: Glándula masculina que aporta una secreción ácida que representa la mayor parte del volumen eyaculado.

 

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- Aspectos psicológicos de la infertilidad

Siempre, en todas las parejas que consultan por trastornos de infertilidad, en mayor o en menor grado se encuentra presente el factor psicológico. No obstante, resulta muy difícil decir en que grado esto influye negativamente en cada caso en particular. A la vez, no se puede precisar si el factor psicológico es causa o efecto del problema base.
Es conocido que hay factores psicológicos conocidos que pueden alterar la regulación de hormonas y como consecuencia directa, acarrear trastornos del ciclo menstrual.

Frecuentemente pasa que los estudios y tratamientos generan otros trastornos de carácter sexual, ya que sucede que muchos sienten que las relaciones se "deben" tener como una obligación para lograr el objetivo: el embarazo.
Hay que considerar que las parejas pueden reaccionar de diferentes maneras ante el diagnóstico de esterilidad.
La pareja pasa por muchos estados: se sienten sorprendidos e indignados, notan que a otros les es tan fácil y se preguntan y porqué a nosotros nos tocó esto?. Otros reaccionan con enojo, se aíslan de sus familias y amigos, tienen conflictos de pareja, sienten culpa se deprimen, etc. Consideremos además que muchos viven esto por años aun antes de buscar un tratamiento.

Por estas razones, todo lo que se pueda hacer para mejorar el aspecto psicológico de ambos miembros de la pareja es inmensamente beneficioso independientemente del resultado final.
Muchos logran aprender a llevar mejor la situación a través del acompañamiento con algún profesional especializado o de la participación de grupos de apoyos.

Recuerden: Deben buscar ayuda siempre que se sientan superados por la situación o idealmente antes de que esto suceda.
Piensen que primero deben aceptar que padecen un trastorno, luego deben aceptar que es un problema de la pareja y que no es culpa o responsabilidad de ninguno en particular. Juntos deben buscar el camino que los lleve al éxito,  preservando y fortaleciendo los vínculos de pareja, que a la larga son los que los harán enfrentar y sobre todo, soportar lo que depare el futuro... y más aun: prevalecerán en su lucha pase el tiempo que pase...

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- Alteraciones inmunológicas

En algunas pocas parejas existe una incompatibilidad entre los espermatozoides y el aparato genital femenino. Por lo general se debe a la presencia de anticuerpos fabricados por la mujer contra los espermatozoides del hombre.
Los anticuerpos son sustancias que normalmente se crean en el organismo para protegerse de sustancias extrañas. Si bien el espermatozoide es una célula extraña para el organismo femenino (ya que presenta una diferente constitución genética), normalmente la mujer no desarrolla estos anticuerpos.

La presencia de anticuerpos antiespermáticos se puede sospechar a partir de la obtención de una prueba postcoital en la que se detecte la existencia de espermatozoides en el cuello uterino. Pero, mayormente inmóviles o con un movimiento muy típico denominado "shaking", en la cual los espermatozoides parecen estar sostenidos de sus colas sin poder desplazarse pero moviendo enérgicamente sus cabezas. Esta sospecha puede ser confirmada por estudios específicos que detectan la presencia de anticuerpos espermáticos en el moco cervical.

Tratamiento:
Si bien se puede intentar disminuir los niveles de anticuerpos con medicamentos como los Corticoides, se ha visto que en sí esto es poco efectivo y conlleva altos riesgos, por lo que en estos momentos el tratamiento de elección son las técnicas de reproducción asistida, especialmente el ICSI (que desarrollaremos más adelante), ésta técnica permite evitar la interferencia que pueden causar los anticuerpos pegados a la superficie del espermatozoide en el proceso de fertilización.                      

                                                  

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- Azoospermia, tratamiento y causas

La azoospermia se define como la ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Esto puede ser por obstrucción de la vía espermática (lo que hace imposible la salida natural de los espermatozoides).

El primer cuadro que denominaremos Azoospermia Obstructiva que puede ser de origen congénito (por ejemplo Agenesia de los conductos deferentes) o adquirida por infecciones, traumatismos o ligaduras voluntarias (vasectomía, como método anticonceptivo).

El segundo cuadro es la Azoospermia no Obstructiva (aquella en la que la falla es testicular). Puede tener causas genéticas, lo que significa la alteración de la información genética que el individuo trae desde nacimiento. A la fecha se conocen varios genes que si se alteran originan una Azoospermia. Cabe decir que la Azoospermia Obstructiva adquirida puede originarse a causas adquiridas durante la vida, como son las paperas que comprometen los testículos, la exposición a altas temperaturas, radiación, medicamentos, etc.

Diagnóstico:

Siempre el especialista tratará como primera medida, determinar si es de tipo obstructiva o no obstructiva. Para ello se basará en una serie de estudios como el espermograma, el examen físico, el control hormonal y los estudios genéticos.

En algunos casos será necesaria la realización de una pequeña biopsia testicular para poder diferenciar el cuadro.

Para la azoospermia obstructiva en algunos casos puede intentarse resolver por microcirugía para permeabilizar los finos conductos.

En los casos en los que esto no es posible, se procede a efectuar una recuperación de los espermatozoides que genera el testículo pero que no pueden salir para ser utilizados en un procedimiento de fertilización asistida.

Hoy se conoce que en los casos de azoospermia no obstructiva, el 50 a 60% de los varones que la padecen pueden tener fabricación de un número muy bajo de espermatozoides,  pero no llegan a parecer en el eyaculado por ser muy escasos.  Sin embargo, es posible recuperar los espermatozoides por un proceso similar a la biopsia testicular y, una vez clasificados se pueden utilizar en un tratamiento de fertilización o ICSI.

Estos avances en el diagnóstico y tratamiento han posibilitado a los hombres sin espermatozoides en el eyaculado, tener la posibilidad de recuperar su reproducción. En aquellos casos en que esto no sea posible, la pareja podrá optar por utilizar semen de donante (de banco) o adopción.

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- Varicocele, causante de esterilidad en el hombre

Constituye una de las causas más comunes de alteración de la fertilidad masculina. Se considera que cerca de un 35 a 40% de los hombres que consultan por trastornos de su fertilidad se les diagnostica varicocele.
El varicocele es la dilatación de las venas que drenan al testículo, por ende, los pacientes con Varicocele presentan una retención de sangre a nivel testicular.
A ciencia cierta no se conoce como esto lo puede afectar, pero se supone que aumenta la temperatura a nivel testicular e incrementa la presencia de sustancias tóxicas lo que disminuye la funcionalidad del órgano.

El varicocele normalmente va predisponiendo a producir un deterioro progresivo de la función testicular, por lo que es frecuente ver en hombres con este mal, una disminución en los valores del espermograma con el paso del tiempo.

Causas:
Las causas del Varicocele suelen ser una predisposición a una debilidad en las paredes venosas, por lo que es común visualizar en el mismo hombre con Varicocele o en sus familiares, otros trastornos venosos como varices en las piernas o hemorroides.

El médico suele diagnosticar varicocele al realizar el examen físico del paciente. No obstante, en ocasiones es necesario utilizar algún método diagnóstico complementario para confirmar su presencia, como es el estudio Ecodoppler testicular.

Tratamiento:

El tratamiento del Varicocele es quirúrgico, pudiendo emplearse diferentes técnicas, a saber: convencionales, microquirúrgicas o laparoscópicas.

Sin lugar a dudas, la indicación de realizar una intervención quirúrgica será dada por el especialista luego de realizar los estudios que corresponden a ambos miembros de la pareja. Con todos los recaudos a la vista se considerará si este tipo de corrección es la alternativa adecuada.

La corrección del Varicocele permite la mejoría en los valores espermáticos en el 60 a 70% de los varones que se operan, y un 40 a un 50% de ellos alcanza a retomar su fertilidad logrando el embarazo natural en el correr del año quirúrgico. 

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- Obstrucción de Trompas de Falopio

El logro de un embarazo por vía natural requiere de la presencia de al menos una trompa permeable que permita el pasaje del óvulo fecundado a la cavidad uterina.

Además de esta permeabilidad que va a permitir el encuentro del óvulo y el espermatozoide, se requerirán trompas funcionalmente normales que generen un medio ambiente adecuado para la fertilización y que permitan, por sus movimientos que dicho óvulo fecundado llegue a la cavidad uterina.
Las trompas pueden alterarse por infecciones (Tales como: Gonorrea, Chlamydia, Mycoplasma) que a la larga comprometan el normal funcionamiento de las mismas o que por cicatrización lleven a la obstrucción como se ve en la ilustración superior del lado izquierdo.
Otra posibilidad es que cirugías de la región pelviana y abdominal (como ser apendicitis), puedan producir adherencias de los tejidos llevando a un bloqueo de las trompas. Algunas mujeres se ligan las trompas como método anticonceptivo. La endometrosis en estados avanzados puede comprometer la permeabilidad de las trompas.
El diagnóstico del estado de las trompas puede realizarse a través de distintos estudios. El estudio inicial suele ser la Histerosalpingografía, que al contrastar y tomar radiografías permite evaluar el útero y las trompas.
Actualmente se están desarrollando estudios similares por vía ecográfica (Histerosonografía). La Laparoscopía complementa adecuadamente la información obtenida por los estudios previos.

La esterilidad causada por el daño o bloqueo de las trompas suele ser tratable con cirugía o técnicas de reproducción asistida.
La cirugía pretende permeabilizar ambas trompas. Puede realizarse por vía Laparoscópica o a cielo abierto, con técnicas micro quirúrgicas. La posibilidad de efectuarla y por cual vía la determinará el especialista sobre la base de los exámenes previamente realizados. Si bien la cirugía tubaria puede ser exitosa y lograr la permeabilidad de las trompas, es posible que no sean totalmente funcionales si ha existido previamente una infección que comprometiera el resto del interior de la trompa.

La fertilización in vitro es una técnica pensada para pacientes con obstrucción de las trompas, ya que permite realizar fuera del cuerpo el encuentro entre los espermatozoides y los óvulos que no se puede realizar naturalmente en estas pacientes. Generalmente se las suele indicar en los casos en que los especialistas creen que la cirugía tendrá pocas posibilidades de éxito.

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- Cuadros comunes de infertilidad

ENDOMETROSIS:

La endometrosis es que frecuentemente se asocia a la infertilidad femenina. Se trata de la existencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Frecuentemente aparece en los ovarios y ligamentos que fijan el útero a la pelvis. Este endometrio fuera de su lugar, “menstrúa” todos los ciclos. Sin embargo, al no tener un medio natural para expulsar, se acumula y adquiere forma quística, sobre todo si se localiza en los ovarios.

Causas: Se desconocen las causas de esta afectación, proponiéndose que se debe a menstruación retrógrada, que hace que salga tejido endometrial por las trompas hacia la cavidad pelviana, asociada con alteraciones del sistema inmune (que normalmente se encarga de limpiar estos restos anómalos), juntos a una predisposición genética, -recuentemente se ve cuando hay familiares que la padecen o padecieron-.

Síntomas: Los síntomas característicos suelen ser el dolor menstrual muy intenso, y dolor durante las relaciones sexuales. No obstante en un gran porcentaje, el único síntoma que manifiestan las pacientes es las alteraciones en la fertilidad.

La endometrosis puede irritar los tejidos que la rodean y producir adherencias que modifican el normal funcionamiento de las trompas lo que provoca esterilidad.

Un aspecto a notar, es que se ha observado que en la endometrosis una menor cantidad de óvulos que podría ser también causa de infertilidad.

El diagnóstico puede intuirse por medio de los síntomas, pero se diagnostica de forma definitiva por laparoscopía. 
Tratamiento: El tratamiento consiste en la supresión de los ciclos, ya que la endometrosis es una enfermedad dependiente de las hormonas. Si se suprime temporalmente el estímulo hormonal las lesiones retroceden y desaparecen los síntomas. Las drogas utilizadas como el Danazol, la Gestrinona o los análogos de la GnRH, inhiben los ciclos menstruales. 
En algunos casos es necesario el tratamiento quirúrgico, generalmente por vía laparoscópica, que suele combinarse con el tratamiento médico.Otra solución a la alteración de la fertilidad es utilizar las técnicas de 
fertilización asistida.


ANOVULACIÓN: 


Este cuadro consiste en la falta de ovulación en forma crónica. Es común la presencia del mismo en mujeres normales de ciclos esporádicos, en los cuales no hay ovulación. No obstante, la presencia de este cuadro en forma persistente, a lo largo del tiempo se considera una de las causas más importantes de infertilidad femenina.

La falta de ovulación puede deberse a diferentes causas.

Una posibilidad es el Hipogonadismo Hipogonadotrófico en el que las mujeres tienen bajos niveles de las hormonas gonadotróficas que son quienes estimulan el ovario para que forme y libere óvulos. Es de notar que este cuadro puede ser de carácter crónico y se trata de mujeres en las cuales no existió un desarrollo puberal o puede deberse a lesiones de la hipófisis (por cirugías, rayos, etc.).

Otra causa posible de anovulación es el cuadro de Poliquistosis ovárica, que se caracteriza por el exceso en la producción de una hormona de la hipófisis (la LH) por lo cual se altera el ciclo normal ovulatorio. Este cuadro suele asociarse con obesidad y exceso de hormonas masculinas (que en general producen aumento de vello facial y corporal).

También existen otras causas de anovulación por fallas del ovario, tales como lesiones por  traumatismos, cirugía o quimioterapia. O por la denominada falla ovárica precoz por la cual las mujeres que la padecen entran en menopausias precoses temporalmente.

Por último,  pueden existir alteraciones de las ovulaciones de la ovulación por problemas de otras hormonas como el aumento de Prolactina o alteraciones significativas de Tiroides.

Por lo general los cuadros de anovulación también se presentan con alteración en los ciclos menstruales. Para conocer precisamente si se está frente a un cuadro de anovulación, se realizan durante varios ciclos ecografías y dopajes hormonales para asegurar el diagnóstico.

Cómo se puede corregir la anovulación?

- En mujeres con alteraciones hormonales  como Prolactina o las de la Tiroides, se debe corregir este problema de base a fin de recuperar la ovulación y gestar por vía natural.

- Cuando la falta de ovulación se debe a compromiso total del ovario, lo mejor es evaluar con la pareja la posibilidad de realizar una fertilización asistida con donación de ovocitos.

- Las otras causas de anovulación suelen responder muy bien a los medicamentos inductores de ovulación, como lo son el Clomifeno que se administra por vía oral, o las gonadotrofinas que se administran en forma inyectable por vía subcutánea o intramuscular. Cuando se administran estos medicamentos deben hacerse estrictos monitoreos ecográficos y hormonales por el riesgo a la Hiperestimulación Ovárica. 

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- Medicamentos: abordaje terapéutico

Los tratamientos en esterilidad, tanto para el hombre como para la mujer, pueden ser medicamentosos, quirúrgicos, y de reproducción asistida.

Tratamientos medicamentosos:

Son aquellos tratamientos con medicamentos (antibióticos, corticoides, hormonas, etc.) que sirven para corregir factores que pueden afectar la fertilidad.
El tratamiento medicamentoso más frecuentemente utilizado es la estimulación de la ovulación.

Generalmente es el tratamiento indicado para parejas jóvenes, con pocos años de infertilidad y cuando los estudios no demuestran claramente nada anormal o cuando se encuentran disfunciones ovulatorias.

Hay fármacos como el Clomifeno y las Gonadotrofinas que estimulan la ovulación. 

Hoy con el avance de la ciencia y la tecnología, se producen gonadotrofinas con un alto grado de pureza que es mucho más segura y eficaz. Estos, se administran por inyección subcutánea, lo que significa mayor confort para la paciente.

La estimulación con estas medicaciones debe controlarse estrictamente para saber cuándo el número y tamaño de folículos son adecuados  y tras provocar la ruptura de los mismos con otra medicación (HCG), se indica a la paciente mantener relaciones sexuales.

                          

Efectos adversos:

En cuanto a los efectos adversos, puede ocurrir que el ovario produzca gran cantidad de folículos y aparezcan síntomas de Hiperestimulación ovárica. Otro efecto que puede originarse es el embarazo múltiple, por eso, a través de ecografías y de control de los niveles de hormonas. Debe asegurarse que no existan más de dos o tres folículos con un tamaño apropiado. Por esta razón, la tasa de embarazos gemelares aumenta levemente tras este tipo de tratamiento.

Tratamientos Quirúrgicos:

Suelen efectuarse en algunos casos de obstrucciones tanto de los conductos femeninos como masculinos, con el objetivo de recuperar la fertilidad natural, así como también las cirugías permiten extraer miomas, liberar adherencias, etc.

Técnicas de reproducción asistida:

Son aquellos procedimientos por el cual el médico aproxima los gametos masculinos y los femeninos – (espermatozoides y óvulos)- con el único fin de incrementar las posibilidades de embarazo.

Como trataremos más adelante, se incluyen técnicas de inseminación artificial y fertilización asistida.

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